表观遗传学:向个性化医疗或公共卫生政策倾斜?
正如Dupras和Ravitsky所指出的[81]，临床表观遗传学概念的发展，也就是说，将表观遗传学知识转化为临床管理[2]，有可能以加强个性化医学干预为代价，危及公共政策措施。区别在于疾病预防的重点在哪里。如果将社会经济、文化或生活环境等外部因素视为健康的决定因素，则表观遗传学可提供一种分子机制，以加强创造“更好”外部条件的必要性，从而创造“更健康”的表观遗传条件，并减少表观遗传健康不平等。这一推理与政策层面集体预防策略的实施是一致的[81]。另一方面，重点可以是疾病的内部分子病因学，以及在预测疾病风险或进展(生物标志物的使用)或开发恢复异常表观基因组的表观药物方面的研究。第二种观点与个体化医疗方法相一致。原则上，这两种愿景都有可能对市民的医疗保健推广产生积极影响;然而，由于公共卫生资源有限，如何对一项战略进行优先排序是一个冲突。
目前，关于个体化医疗利弊平衡的讨论产生了一种二分法。目前，个体化医疗是基于患者的分子谱(主要但不限于遗传学)，结合人工智能对患者进行分层，从而按照"对的时间对的人进行正确的治疗"的推理，实现更加以人为中心的医疗。在个体化医学中实施表观遗传知识的例子有[2]。然而，考虑到对公共卫生的相关影响，这一数字确实仍然太低。表观遗传个体化医学的益处是否被高估了?一些批评者认为，个性化医疗对公共医疗成本的影响尚不清楚[82]。首先，个体化医疗需要对高成本消耗的组学技术进行大量投资。其次，目前尚不清楚公共卫生系统是否能够为需要高额生产费用的少数人群维持专门的药物治疗。个性化医疗可能会加剧获得医疗保健的不平等也被广泛讨论[83]。需要通过采取适当的公共政策来保障平等享受基于表观遗传的生物医学研究和临床管理的益处(图2)。
本讨论转向了解决疾病的根本原因，也就是说，预防疾病是否优于创建新的专门治疗策略。应该在哪里调动公共资源?表观遗传学可以在个体化医学(疾病的分子水平)和疾病的流行病学背景或生活条件之间建立一座桥梁。表观遗传学能否填补个体化医疗和个体化医疗之间的空白?[84]。
然而，由于缺乏关于环境和生活方式对表观基因组的影响及其对健康受损的影响的可靠科学证据，大多数关于减少人类疾病发病率的公共卫生策略的讨论没有在实际情况下实施。目前的实验模型已被开发，以阐明与环境和生活方式相关的复杂疾病的表观遗传因果关系，包括丰富环境(EE)方案。EE通过提供身体、认知、感觉和社会刺激来优化小鼠模型的居住条件[85]，并已被用于改善与各种神经和精神疾病相关的不良表观遗传效应[86]。这种强调物质、有机和分子的经验痕迹的EE模型是否提升了政治和集体干预的模型，存在着激烈的争论[87]。此外，两种社会趋势:分子化和生物医学的日益被接受也孕育了个性化医疗策略[81]。第一个是指在分子论点和词汇中纳入了对人体的理解[88]，而第二个反映了我们的生活问题如何在强调生命科学和技术的生物医学中发生转变[89]。随着对疾病表观遗传基础认识的增加，以及异常表观基因组恢复的可能性，支持我们关注疾病的内部决定因素。在这一背景下，必须强调的是，逆转表观基因组的潜力(例如通过改变生活方式或服用药物)可能会加剧“生命医学化”的风险，而不是预防。
健康方面的遗传和表观遗传决定论
第三个可以在未来的健康策略中发挥作用的社会趋势是被广泛接受的遗传决定论的概念。基因决定论源于对遗传背景对我们的表型，进而对我们的健康甚至行为的影响的误解。尽管它受到质疑和反驳，但它的吸引力是以其明显的合理性为前提的，这种合理性在集体想象中一直保持着，并对社会对新的卫生生物技术的看法及其接受程度产生了很大影响。
此外，当个体被诊断出非孟德尔遗传或多基因遗传疾病时，基因决定论也可能出现在健康状况中。在这些情况下，诊断被转化为患病的给定概率，而表观遗传学可能在疾病的最终结局和演变中发挥关键作用。正如我们已经提到的，表观遗传学可能是影响这一结局的唯一途径。尽管如此，大多数人的看法是由基因决定论驱动的，他们倾向于相信写在基因里的必然。
在公众舆论和日常生活中，表观遗传学被认为是避免遗传决定论的理论基础[90]，但通过改变生活方式和环境条件或开发表观药物来修改表观遗传学特征的新策略，可以在已经存在的遗传决定论基础上增加一层表观遗传学决定论。为了避免这一风险，我们应制定传播表观遗传干预的真正潜力及其后果的沟通策略。
结论
目前聚焦于表观遗传研究的ELSI已经重新提出了将社会问题纳入基础和转化研究的必要性，或者加剧了以前的担忧。已将适应复杂表观遗传内容的知情同意重新拟定、创建保存和共享表观遗传数据的安全途径或平等获得健康环境和医疗服务等内容纳入表观遗传语言。之前提到的一些ELSI与与遗传研究相关的ELSI相似，但表观遗传学为伦理论坛提供了一个新的讨论维度。我们的社会环境(例如环境暴露或生活习惯)如何通过表观遗传机制影响我们的健康，已经显著地影响了ELSI的表观遗传讨论，特别是弱势群体的潜在歧视和污名化风险。我们认为，应谨慎对待，因为这些环境因素和表观遗传变化之间的稳健和因果关联仍有待确定。相比之下，很明显，社会应该从多学科的角度预测和发展伦理推理。此外，我们强烈认为与表观遗传学相关的ELSI的一个决定因素是交流。我们强烈建议发展沟通策略，以促进个体理解表观遗传相关信息的能力，避免偏见和污名化的风险，作为更好的表观遗传研究伦理评估的工具。另一方面，需要促进科学界伦理问题的教育，以确保对表观遗传研究的社会后果进行适当的评估。最后，科学界和公共政策制定者的参与将有利于开发决策模型，最终在个性化医疗中实施基于表观遗传学的策略。
来源：https://doi.org/10.1186/s13148-022-01263-1
